Obamacare en discusión: entre conveniencia fiscal y sesgos políticos

Por: Juan Fernando Muñoz

Estados Unidos (EE.UU.) es el único de los grandes países industrializados que no ofrece un sistema de salud universal. En este contexto, el Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), conocido en su versión abreviada como Affordable Care Act (ACA) y apodado Obamacare, es un estatuto federal de los Estados Unidos, promulgado por el Presidente Barack Obama, el 23 de marzo de 2010, que representa, junto con la enmienda Health Care and Education Reconciliation Act, la revisión y reparación reguladora más significativa del sistema de asistencia médica estadounidense desde el paso de Medicare [1] y Medicaid[2] en 1965.

Delimitar la discusión: el coverage gap

Posiblemente la segunda promesa más prominente del actual presidente Donald Trump -siendo la primera la construcción de un muro en la frontera de EE.UU. con México-, fue la completa derogación y reemplazo del Obamacare, considerándolo como un desastre.

Como el tema de comparación de costos y beneficios del Obamacare posiblemente sería demasiado extenso para efectos de la presente reflexión, las siguientes líneas se enfocan en uno de los mayores conflictos surgidos después de la creación del mismo: el coverage gap, refiriéndose así a la condición de las personas que ganan por debajo del límite inferior para créditos de impuestos premium de mercado -exenciones en impuestos para pagar más fácilmente seguros-, pero que ganan demasiado para ser elegibles para Medicaid.

De esta manera, dicho coverage gap entre las dos áreas de cobertura que ofrece el gobierno federal refleja una contraposición entre la perspectiva de la conveniencia fiscal o el punto de vista del conservatismo, este último por parte de aquellos que consideran tales subvenciones como la puerta de entrada del socialismo a EE.UU. Tal es el eje de la reflexión que se desarrolla en las siguientes líneas.

Para entender el concepto en cuestión del coverage gap, en primer lugar se procederá a explicar qué es Medicaid y quiénes son elegibles para acceder a sus beneficios, y cómo se financia, para analizar, en segundo lugar, si el Obamacare, efectivamente, representaba una solución a este problema, en consonancia con el trasfondo político que tiene la decisión de no implementarlo en algunos estados.

El Obamacare: entender sus alcances

Un error común es pensar que el Obamacare fue un cambio radical y completo del sistema de salud estadounidense, en tanto, en términos bastante amplios, lo que hizo fue simplemente aumentar la cobertura proporcionada por Medicaid, entendido como “un programa conjunto, federal y estatal, que ayuda con gastos médicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados. La asistencia médica gratuita también ofrece ventajas normalmente no cubiertas por la asistencia médica, como el cuidado de clínica de ancianos y servicios de cuidado personales” (Garfield y Damico, 2016).

El Obamacare permitía que tanto los que estaban un 10% por encima de la línea de pobreza, o adultos sin hijos que, originalmente, no hubiesen sido beneficiados por Medicaid, bajo el esquema antiguo, fueran cubiertos, eliminando así el problema expuesto en el párrafo anterior relacionado con el coverage gap; sin embargo, aunque, en principio, se pretendía que fuera mandatoria su implementación, al momento de ser sancionada, se permitió que estuviese a cargo de cada estado decidir si se implementaba o no.

Actualmente Medicaid es financiado, en virtud del PPCA, de la siguiente forma:

Porcentaje de Ayuda Federal Médico (FMAP, por sus siglas en inglés): “El gobierno federal garantiza fondos compensatorios a los estados para gastos específicos de Medicaid; a los estados se les garantiza al menos 1 dólar en fondos federales por cada dólar en gastos de estado para el programa” (Snyder y Rudowitz, 2015). Esta estructura de financiación ampliable permite que fondos federales fluyan hacia los estados, basados en gastos reales y necesidades, como el cambio de circunstancias económicas.

Correspondencia Mejorada de Tarifas: “En algunos casos, la asistencia médica gratuita proporciona una tarifa de correspondencia más alta para servicios escogidos o poblaciones, el más notable es la extensión de asistencia médica gratuita (ACA, por sus siglas en inglés), la tarifa mejorada” (Snyder y Rudowitz, 2015). Para aquellos estados que la amplíen, el gobierno federal pagará el 100 por ciento de los gastos de asistencia médica gratuita de los recién elegibles entre 2014 a 2016. Tal componente, gradualmente, va decreciendo por fases, hasta estabilizarse en 90%, a partir de 2020. No hay ninguna fecha límite para adoptar la extensión; sin embargo, las tarifas federales son atadas a años específicos.

Pagos de Hospital de Parte Desproporcionados (DSH, por sus siglas en inglés): “Pagos de hospital son otra fuente de financiación disponible a los hospitales que sirven un número grande de asistencia médica gratuita y pacientes no asegurados de bajos ingresos; en muchos estados, estos pagos DSH han sido cruciales a la estabilidad financiera de la ‘red de seguridad’ de los hospitales” (Snyder y Rudowitz, 2015).

Financiación de Estado de la Parte No federal: “Los estados tienen la flexibilidad en la determinación de las fuentes para financiar la parte no federal de gastos de asistencia médica gratuita. La fuente primaria de financiar para la parte no federal viene de apropiaciones de fondo estatales generales” (Snyder y Rudowitz, 2015).

De lo técnico a lo político

Actualmente alrededor de 2.6 millones de adultos se encuentran en la situación del coverage gap. Al considerar los 320 millones de habitantes en los Estados Unidos, puede no ser relevante en términos porcentuales -alrededor del 1% de la población se encuentra, actualmente, en esta situación-, pero la elección de expandir o no Medicaid vía Obamacare permitió denotar el tinte político que esta medida generó en Estados Unidos.

Efectivamente, en buena parte de los 19[3] estados que aún no han expandido Medicaid, a diciembre del año anterior, sus gobernadores son republicanos y consideran que el Obamacare convierte el sueño americano en la pesadilla europea, debido a la creencia de que un pago único, financiado, en gran medida, por impuestos federales, es el comienzo de un sutil comunismo en Estados Unidos.

Curiosamente, políticos conservadores como Mike Pence (actual vicepresidente de Estados Unidos), en su momento gobernador de Indiana, o John Kasich, gobernador de Ohio, fuertes opositores del Obamacare, decidieron adoptarlo para expandir Medicaid, justificándolo desde un punto de vista netamente fiscal, en tanto, como la expansión de Medicaid estaría financiada, mayoritariamente, por el gobierno federal, hasta llegar a financiar el 90%, a partir de 2020, significaría traer de regreso billones de dólares para tratar a los enfermos de cada estado.

Finalmente, lo antes expuesto nos lleva a la reflexión en torno a si el Estado debe proveer salud para sus ciudadanos y la conveniencia fiscal de hacerlo, o si debe dejarse a la libre fluctuación del mercado. Tal sería el ideal en una economía perfecta, con pleno empleo, que permitiese que todos los miembros de la sociedad tuviesen un ingreso con las posibilidades de garantizar una cobertura médica brindada por entidades privadas. Con todo, dado el fenómeno de desempleo involuntario, circunstancia que se traduce, forzosamente, en una población considerable que vive en la línea de pobreza o apenas, ligeramente, por encima de la misma, y le sea prácticamente imposible propender por su salud individualmente, sin el propio acompañamiento del Estado, no resta sino ofrecer subsidios para compensar esta disparidad entre el ingreso de esta población y los precios de sus seguros médicos. Incluso si se ve este problema en términos de conveniencia fiscal para los diferentes estados dentro de EE.UU. es perfectamente lógico querer recuperar recursos que fueron pagados al gobierno federal, en forma de impuestos, para el uso y mejoramiento de cada estado, algo completamente ajeno a los sesgos políticos de cada gobernador, frente a si la implementación de una cobertura amplia ene salud va en contravía de los estandartes del partido al que representa. Los términos de la discusión son claros, no así el abordaje, pues lo técnico se diluye en lo político.

[1] Medicare es un programa federal de seguro médico de salud para personas de 65 años o mayores, algunas personas más jóvenes con discapacidades y personas con enfermedad renal crónica (ESRD, por sus siglas en inglés) que consiste en un fallo renal permanente que requiere de diálisis o trasplante.

[2] Medicaid es un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas de ingresos y recursos limitados. Medicaid también ofrece beneficios que, en general, Medicare no cubre, como servicios de cuidados en asilos de ancianos y cuidados personales. Sin embargo antes del Obamacare quienes estuvieran entre 44%-99% sobre la línea de pobreza, no eran cubiertos por Medicaid, ahí nace la coverage gap

[3] Alabama, Carolina del Sur, Carolina del Norte, Dakota Del Sur, Florida, Georgia, Idaho, Kansas, Maine, Mississippi, Missouri, Nebraska, Oklahoma,  Tennessee, Texas, Utah, Virginia, Wisconsin y Wyoming.

Recomendados Libre Pensador

Garfield, R. y Damico A. –  The Coverage Gap: Uninsured Poor Adults in States that Do Not Expand Medicaid

Last Week Tonight – Medicaid Gap

Snyder, L. y Rudowitz, R. – Medicaid Financing: How Does it Work and What are the Implications?